女方

姓  名

联系电话

夫妻合影照片

（二寸）

公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

男方

姓  名

联系电话

公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

婚姻状况

1.双方初婚        2.男初女再       3.男再女初        4.双方再婚

结婚时间

结婚证号

子女数量：          个

 其中亲生：       个     其他：

第一个子女

姓名：            性别：        出生日期：       年    月    日 

妊娠情况

1.未孕       2.已孕（怀孕时间：       年       月）    3.已生育

已生育

补登记

新生儿姓名：         性别：           孩次：                    

出生医学证明编号：                  出生日期：       年    月    日             

健康情况：                       出生地点：

男女双方系合法夫妻，共有   个子女，其中亲生   个。现依法登记生育第     个子女。

我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。

承诺人（签名、指纹）：

女方：                     男方：                        代办人：                                  

代办人身份证号及联系方式                                                                          年   月   日

以上内容由登记对象填写

承办

村（居）登记

                                                    （单位盖章）                    

经手人：            电话：                           年   月   日

乡镇

（街道）

意见

                                                    （单位盖章）                    

经手人：            电话：                           年   月   日

生育服务证编号