女方

姓  名

联系电话

夫妻合影照片

（二寸）

公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

男方

姓  名

联系电话

公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

婚姻状况

1.双方初婚       2.男初女再       3.男再女初        4.双方再婚

结婚时间

结婚证号

子女数量：        个

 其中亲生：       个    其他：

第一个子女

姓名：              性别：        出生日期：         年    月    日 

第二个子女

姓名：              性别：        出生日期：         年    月    日 

妊娠情况

1.未孕        2.已孕（怀孕时间：     年     月）     3.已生育

已生育

补审批

新生儿姓名：         性别：           孩次：                    

出生医学证明编号：                  出生日期：       年    月    日             

健康情况：                       出生地点：

社会抚养费征收情况：

我们系合法夫妻，现有    个子女，其中亲生   个，                      个。根据《湖南省人口与计划生育条例》第十五条规定，以                                        理由,申请生育第    个子女,请予批准。

以上所填情况属实，所提交的相关申请材料真实有效。如果与事实不符，我们愿承担一切法律后果。导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。

申请承诺人（签名、指纹）： 女方：                      男方：

                                                           年   月   日

以上内容由登记对象填写

所在单位或申报地村（居）意见

                                                    （单位盖章）                    

经手人：            电话：                           年   月   日

申报地

乡级

初审

意见

                                                    （单位盖章）                    

经手人：            电话：                           年     月     日

申报地县级

审批

意见

                                              （单位盖章）

经办人：                                             年     月     日

生育证编号